國(guó)家醫(yī)保局發(fā)文，智能監(jiān)控所有檢驗(yàn)科！

國(guó)家醫(yī)保局9月13日深夜發(fā)文！醫(yī)保基金“安全”保障新手段，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。此前，國(guó)家醫(yī)療保障基金飛行檢查貴州啟動(dòng)會(huì)在畢節(jié)市召開(kāi)，2023年全國(guó)醫(yī)療保障基金飛行檢查正式啟動(dòng)。本次飛行檢查將重點(diǎn)聚焦于醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)三個(gè)領(lǐng)域納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用。而且今年醫(yī)療反腐聲勢(shì)巨大。長(zhǎng)期以來(lái)，通過(guò)飛行檢查、專(zhuān)項(xiàng)整治和日常監(jiān)管相結(jié)合，醫(yī)保基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢(shì)已逐漸形成，但僅靠常規(guī)機(jī)制全面覆蓋監(jiān)管對(duì)象仍然不夠，必須采取“非常手段”。

01國(guó)家發(fā)文：年底前全部上線(xiàn)！影響所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)

9月13日晚，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），到2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線(xiàn)智能監(jiān)管子系統(tǒng)，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，初步實(shí)現(xiàn)全國(guó)智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”。

對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，醫(yī)保基金智能監(jiān)管并不陌生：2022年，全國(guó)醫(yī)療保障部門(mén)通過(guò)智能審核監(jiān)控拒付和追回醫(yī)?；?8.5億元；在國(guó)家醫(yī)保局開(kāi)展的“虛擬住院”專(zhuān)項(xiàng)檢查中，僅用一周時(shí)間就完成對(duì)全國(guó)42萬(wàn)余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近38億條海量數(shù)據(jù)的篩查分析，最終查獲醫(yī)藥機(jī)構(gòu)62家，涉案金額高達(dá)1.5億元?；卺t(yī)保大數(shù)據(jù)的智能審核監(jiān)控，不僅是相關(guān)部門(mén)督查新手段，也已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全規(guī)范使用醫(yī)保基金的第一道防線(xiàn)?！锻ㄖ烦蠼衲昴甑浊叭可暇€(xiàn)智能監(jiān)控子系統(tǒng)外，還激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)對(duì)接智能監(jiān)管子系統(tǒng)，系統(tǒng)對(duì)接情況與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度考核等掛鉤。探索對(duì)于主動(dòng)加強(qiáng)智能監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)用、開(kāi)展自查自糾的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，給予減少現(xiàn)場(chǎng)檢查頻次等政策。

此次推進(jìn)醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生哪些影響？

影響一：“兩庫(kù)”金標(biāo)準(zhǔn)，劃定違法違規(guī)行為紅線(xiàn)

推進(jìn)醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“兩庫(kù)”)建設(shè)和落地應(yīng)用是文件核心目標(biāo)。2023年5月國(guó)家醫(yī)保局公開(kāi)發(fā)布國(guó)家1.0版“兩庫(kù)”，形成全國(guó)統(tǒng)一規(guī)范的“兩庫(kù)”框架體系。知識(shí)庫(kù)是智能審核監(jiān)控所需的知識(shí)和依據(jù)，包括法律法規(guī)、政策規(guī)范、醫(yī)學(xué)藥學(xué)知識(shí)、管理規(guī)范等。規(guī)則庫(kù)是基于知識(shí)庫(kù)對(duì)違法違規(guī)行為劃出的“紅線(xiàn)”。

藥品合理使用類(lèi)：藥品與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不符、藥品兒童專(zhuān)用、藥品兒童禁用、藥品區(qū)分性別使用、超說(shuō)明書(shū)用量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥、超說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥用藥、藥品禁忌癥、老年人用藥安全、妊娠期及哺乳期用藥安全、藥品相互作用、中藥飲片配伍禁忌。

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目合理使用類(lèi)：無(wú)指征檢驗(yàn)檢查、無(wú)指征治療、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)和瘜?zhuān)用、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目區(qū)分性別使用、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目禁忌癥、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目超適應(yīng)癥使用。

醫(yī)用耗材合理使用類(lèi)：醫(yī)用耗材與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不符、醫(yī)用耗材與科室不符、醫(yī)用耗材數(shù)量超標(biāo)。 

醫(yī)療類(lèi)部分截圖

根據(jù)《通知》，智能審核和監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)準(zhǔn)確上傳國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，全面開(kāi)展經(jīng)辦智能審核，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在該過(guò)程中對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)?；鸾Y(jié)算單據(jù)進(jìn)行審核，對(duì)“明確違規(guī)”費(fèi)用直接拒付，對(duì)發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)問(wèn)題，及時(shí)反饋至定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，由其進(jìn)行申訴，經(jīng)溝通反饋后確定的違規(guī)費(fèi)用予以拒付。

影響二：每一天每一筆都要審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題自動(dòng)預(yù)警

據(jù)悉，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每天每一筆結(jié)算都要應(yīng)用智能審核和智能監(jiān)控“兩庫(kù)”進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)、查出問(wèn)題。而醫(yī)保基金主要以審核結(jié)算為中心節(jié)點(diǎn)，劃分為事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管。其中，和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)的主要在于事前提醒環(huán)節(jié)。比如兒童用的藥只能給兒童開(kāi)，假如開(kāi)給成人，系統(tǒng)就會(huì)發(fā)現(xiàn)違背邏輯，自動(dòng)發(fā)出預(yù)警。

需要注意的是，事前提醒主要聚焦三方面：

一是，嚴(yán)格實(shí)名就醫(yī)、規(guī)范診療行為、規(guī)范計(jì)費(fèi)收費(fèi)、預(yù)警超量開(kāi)藥、預(yù)警費(fèi)用申報(bào)。

二是，通過(guò)身份識(shí)別、視頻監(jiān)控，嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)購(gòu)藥制度，確保人證相符。

三是，對(duì)醫(yī)務(wù)人員違反政策限定和不合理檢查、診療、用藥行為實(shí)時(shí)提醒，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)遵守臨床診療規(guī)范和醫(yī)保管理政策，依法合規(guī)、合理規(guī)范開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)和計(jì)費(fèi)收費(fèi)。

總體而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)智能監(jiān)控，對(duì)醫(yī)務(wù)人員明顯違規(guī)的行為進(jìn)行自動(dòng)提醒和攔截，對(duì)可疑違規(guī)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒。還能幫助醫(yī)院發(fā)現(xiàn)在內(nèi)控管理、醫(yī)療行為、收費(fèi)方式上存在的深層次問(wèn)題，進(jìn)一步完善內(nèi)部管理制度。

02“兩庫(kù)”智能監(jiān)管這些重點(diǎn)你要知道！

目前，越來(lái)越多定點(diǎn)醫(yī)院主動(dòng)借助智能監(jiān)控實(shí)現(xiàn)自查自糾，這樣減少了違規(guī)行為發(fā)生，最大限度減少被事后追責(zé)或者懲戒處罰。醫(yī)療保障部門(mén)以“兩庫(kù)”為依托，對(duì)各類(lèi)監(jiān)管對(duì)象在各種場(chǎng)景下使用醫(yī)療保障基金的情形進(jìn)行全流程監(jiān)控。目前，國(guó)家鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)用“兩庫(kù)”加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。

以下這些重點(diǎn)必看：

1.什么是“兩庫(kù)”？知識(shí)庫(kù)

是醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控所需知識(shí)和依據(jù)的集合。

規(guī)則庫(kù)

是基于知識(shí)庫(kù)判斷監(jiān)管對(duì)象相關(guān)行為合法合規(guī)合理性的邏輯、參數(shù)指標(biāo)、參考閾值以及判斷等級(jí)等的集合。國(guó)家醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)擬定“兩庫(kù)”建設(shè)和管理的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，組織制定、發(fā)布“兩庫(kù)”框架體系，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。省級(jí)、地市級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)推進(jìn)“兩庫(kù)”同步更新和本地化應(yīng)用。原則上每年度一次調(diào)整。

2.兩庫(kù)中的知識(shí)庫(kù)，涉及醫(yī)療有哪些？

知識(shí)庫(kù)分為政策類(lèi)、管理類(lèi)、醫(yī)療類(lèi)，其中醫(yī)療類(lèi)審核主要是和醫(yī)藥學(xué)知識(shí)相關(guān)內(nèi)容，具體見(jiàn)下圖：醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)框架體系（1.0版）

3.兩庫(kù)中的規(guī)則庫(kù)，作為“紅線(xiàn)”有哪些分類(lèi)？涉及醫(yī)療有哪些？

規(guī)則庫(kù)一共分為政策類(lèi)、管理類(lèi)、醫(yī)療類(lèi)共三類(lèi)。其中，醫(yī)療類(lèi)規(guī)則又包括藥品合理使用類(lèi)、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目合理使用類(lèi)、醫(yī)用耗材合理使用類(lèi)三個(gè)子類(lèi)目。醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控規(guī)則庫(kù)框架體系（1.0）

4.智能審核監(jiān)控與人工有哪些明顯不同？

①審核全面覆蓋。

不僅能對(duì)虛假診療、虛假住院、掛床住院等較常發(fā)生的醫(yī)保基金違規(guī)情形加以識(shí)別防范，而且能對(duì)分解住院、高套編碼、費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁等DRG/DIP支付方式改革下新凸顯的違規(guī)行為進(jìn)行有效監(jiān)管。智能審核監(jiān)控實(shí)現(xiàn)了對(duì)統(tǒng)籌區(qū)全域所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)的清洗與審核，這是傳統(tǒng)人工審核無(wú)法做到的。

②審核速度更快。

智能審核監(jiān)控能在短時(shí)間內(nèi)完成海量數(shù)據(jù)的審核工作，抽絲剝繭找出潛在的違規(guī)行為。如曾在一周時(shí)間完成全國(guó)42萬(wàn)余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近38億條海量數(shù)據(jù)的篩查分析，最終查獲醫(yī)藥機(jī)構(gòu)62家，涉案金額高達(dá)1.5億元，有效破解了傳統(tǒng)人工核查發(fā)現(xiàn)難、效率低等難題。

③審核結(jié)果準(zhǔn)。

智能審核監(jiān)控基于知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)，利用計(jì)算機(jī)算法從嚴(yán)挖掘疑似違規(guī)行為，準(zhǔn)確查找可疑醫(yī)?；鹗褂眯袨?，為醫(yī)保部門(mén)進(jìn)一步核查提供線(xiàn)索依據(jù)。

這部分來(lái)源：經(jīng)濟(jì)日?qǐng)?bào)（徐偉，作者系國(guó)家醫(yī)療保障局專(zhuān)家成員、中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院副院長(zhǎng)）

5.為什么一定要推進(jìn)智能審核監(jiān)控？

當(dāng)前醫(yī)?；鸨O(jiān)管面對(duì)眾多監(jiān)管對(duì)象、龐大的資金量，以及海量的結(jié)算數(shù)據(jù)，靠過(guò)去的人海戰(zhàn)術(shù)、手工審核、人工監(jiān)管不能適應(yīng)新形勢(shì)的需要。醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控是醫(yī)保部門(mén)日常審核結(jié)算的必備工具，也是信息化時(shí)代醫(yī)保基金監(jiān)管的重要手段。但各地智能監(jiān)管子系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)用進(jìn)度不平衡，應(yīng)用成效差異較大，國(guó)家1.0版“兩庫(kù)”落地應(yīng)用進(jìn)展不一，有必要出臺(tái)《通知》，加大工作推進(jìn)力度，推動(dòng)地方醫(yī)保部門(mén)加快國(guó)家1.0版“兩庫(kù)”框架體系落地應(yīng)用，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化自我管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，實(shí)現(xiàn)“源頭治理”和全流程監(jiān)管。

附全文：

來(lái)源：國(guó)家醫(yī)保局、基層醫(yī)聲公社、實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)

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